超声造影评价下肢动脉闭塞症治疗前后骨骼肌灌注变化

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1、 分类号：R4 单位代码： 10343 学 号： 139001080 同等学力申请硕士学位论文 论文题目论文题目:超超声造影评价下肢动脉闭塞症声造影评价下肢动脉闭塞症治疗前后治疗前后骨骼肌灌骨骼肌灌 注变化注变化 研究生姓名研究生姓名 ： 林伟利 学 科 专 业学 科 专 业 ： 影像医学与核医学 类型类型 ： 学术型 指 导 教 师指 导 教 师 ： 虞希祥 二二 O 一一 七七 年年 十十 二二 月月 温州医科大学硕士学位论文 论文题目: 超声造影评价下肢动脉闭塞症治疗前后骨骼肌灌 注变化 答辩委员会主席： 邵国良教授 答辩委员会成员： 陈伟建教授 晁明教授 吴安乐教授 林纪光教授 论文答

2、辩日期： 2017.12.03 温州医科大学硕士学位论文 目录目录 中文摘要 . 1 英文摘要 . 3 英文缩写 . 5 前言 . 6 材料与方法 . 7 结果 . 9 分析与讨论 . 11 参考文献 . 15 附录 . 17 发表的论文 . 17 实验设计流程 . 18 致谢 . 19 综述 . 20 学位论文独创性声明 . 30 关于学位论文使用授权声明 . 30 温州医科大学硕士学位论文 1 超声造影评价下肢动脉闭塞症治疗前后骨骼肌灌注变化 中文摘要 目的：探讨超声造影(Contrast-enhanced ultrasound，CEUS) 在评价下肢动脉 硬化闭塞症介入治疗前后骨骼肌灌注

3、情况的应用价值。 方法：对 2016 年 1 月 15 日至 2016 年 12 月 21 日在温州医科大学附属第三 医院就诊的下肢动脉硬化闭塞症患者 30 例（观察组）和下肢动脉正常的志愿者 30 例（对照组）进行前瞻性研究，采用相同的超声造影技术分别检测和记录观 察组和对照组患者小腿骨骼肌血流灌注情况。 观察组患者于介入手术前 1 天和介 入手术后 2 周分别行超声造影， 记录相关数据和声像图；对照组于签署知情同意 书后即行第 1 次超声造影， 2 周后再行第 2 次超声造影， 记录相关数据和声像图。 两组 120 次超声造影全部由一位研究者完成，统一采用 PHILIPS 公司的 EPIQ

4、 5 仪器上的 QLAB 在机分析软件，得到数学模型时间-强度曲线（Time-Intensity Curve， TIC） ， 观察和分析 TIC 曲线， 得出反映骨骼肌血流灌注参数达峰时间(Time to peak intensity，TTP)。实验结果采用 SPSS21.0 统计学软件对数据进行统计学 分析。 结果： 1.时间-强度曲线形态分析： 所有研究对象均显示出一个上升支和一个 下降支，表现出造影剂随血流在骨骼肌内弥散至消散的灌注过程。上升支的梯度 表示造影剂进入动脉，经过丰富的毛细血管网，逐渐在肌肉组织内弥散的过程。 曲线的顶点代表造影剂到达肌肉组织的量达到最大强度， 且这时候的时间

5、为达峰 时间 TTP。 下降支表示造影剂在肌肉组织内逐渐消散的过程。 下肢动脉硬化闭塞 症患者介入术前时间-强度曲线显示其上升支和下降支均呈低钝形；介入术后时 间-强度曲线显示其上升支及下降支均呈陡峭形。 2.观察组TTP与踝肱指数（Ankle brachial index，ABI）的相关性分析结果显 示：观察组介入手术前TTP、介入手术后2周TTP与ABI间均具有相关性。对照组 与观察组间各个基础因素（年龄、吸烟、高血压、高血脂）差异不具有统计学意 义( P0.05)。 3.两组研究对象TTP间的差异性比较： 对照组第一次造影TTP36.8012.91(s)， 第二次造影TTP38.1011

6、.14(s)，两次比较差异无统计学意义(P0.05)；观察组介 入手术前TTP110.9327.03(s)，介入手术后TTP46.7017.60(s)，两次比较差异有 统计学意义(P0.05)；对照组第一次造影TTP36.8012.91(s)，观察组介入手术前 造影TTP110.9327.03(s)，两组比较差异有统计学意义(P0.05)。 温州医科大学硕士学位论文 2 结论：CEUS能显示造影剂随血流在骨骼肌内弥散至消散的灌注过程，并能 客观反映下肢动脉硬化闭塞症患者介入手术前后骨骼肌血液灌注变化情况， 可作 为下肢动脉硬化闭塞症介入手术前后血供变化的辅助诊断方法和评价指标。 【关键词】 超

7、声造影；下肢动脉硬化闭塞症；骨骼肌灌注；介入治疗 温州医科大学硕士学位论文 3 To Evaluate the Changes of Skeletal Muscle Perfusion by Contrast-enhanced ultrasound before and after Treatment of Lower Extremity Artery Occlusion Abstract Objective: To evaluate the value of Contrast-enhanced ultrasound（CEUS）in evaluating the perfusion of sk

8、eletal muscle before and after interventional therapy for arteriosclerosis obliterans of the lower extremities. Methods: From January 15, 2016 to December 21, 2016 in the third affiliated hospital of Wenzhou medical university, 30 cases of patients with lower limb arteriosclerosis occlusion disorder

9、 (observation group) and 30 cases of the lower extremity artery normal volunteers (control group) were prospective study, using the same contrast-enhanced ultrasonography technique respectively to detect and record the perfusion of skeletal muscle in the observation and the control groups. In the ob

10、servation group, the patients received ultrasound before 1 day prior to intervention and 2 weeks after intervention, and then recorded the relevant data and audiogram. In the control group, first contrast-enhanced ultrasound was performed at the time of signing the informed consent, and then recorde

11、d the relevant data and audiogram 2 weeks later for second examination. Two groups of 120 CEUS are completed by a researcher, unified by PHILIPS company EPIQ 5 instrument on the machine QLAB analysis software. The time-intensity curve (TIC) of the mathematical model was obtained, and the TIC curve w

12、as observed and analyzed to obtain the time to peak intensity (TTP) of skeletal muscle perfusion. The experimental results were statistically analyzed by SPSS21.0 statistical software. Results: 1. Time-intensity curve morphological analysis: All the subjects showed an ascending branch and a descendi

13、ng branch, which showed that the contrast agent was dispersing to dissipation in skeletal muscle with the blood flow. The ascending branch indicates that the contrast agent enters the artery, passes through a rich capillary network, and gradually diffuses in the muscle tissue. The vertex of the curv

14、e represents the maximum intensity of the contrast agent reaching the muscle tissue, and this time is the peak time TTP. The descending branch indicates that the contrast agent gradually dissipates in the muscle tissue. The time-intensity curve of the patients with lower extremity arterial disease s

15、howed a low blunt shape in the 温州医科大学硕士学位论文 4 ascending and descending branches before therapy. And curve become steep after therapy. 2. The correlation between TTP and ankle brachial index（ABI） in the observation group was analyzed. The results showed that there was a correlation between TTP and AB

16、I in the observation group each time. The difference between the control group and the observation group (age, smoking, hypertension, hyperlipidemia) was no statistically significant (P0.05). 3. The difference between the two groups of subjects TTP: In the control group, the two comparative differen

17、ces between the first contrast TTP36.8012.91(s) and the second contrast TTP38.1011.14(s) were no statistically significant (P0.05). In the observation group, the two comparative differences between the TTP110.9327.03(s) before intervention and the TTP46.7017.60(s) after intervention were statistical

18、ly significant (P0.05). The difference between the two groups of the first contrast TTP36.8012.91(s) in the control group and the TTP110.9327.03(s) in the observation group before intervention was statistically significant (P75%，狭窄处峰值流速4.0m/s，峰值流速比4（峰 值流速比：狭窄处峰值流速与靠近其上端12mm处正常动脉的峰值流速之比） 5； 闭塞为管腔内无彩色

19、血流通过。 其中， 髂动脉闭塞4例， 髂动脉狭窄大于75%3 例，股浅动脉闭塞11例，股浅动脉狭窄大于75%12例。 （2）按照Fontaine 分级62 级或2级以上患者或临床医师确诊有典型的间歇性跛行症状的患者。(3) 观察组 研究对象的踝肱指数ABI均1.0。本组选择研究对象的ABI范围为1.01.2，平均1.12。(4)无糖尿病 史。（5）无下肢外伤及手术史。 1.2.3 排除标准：(1)严重肺动脉高压（肺动脉压70mmHg）；(2)急性冠脉 综合征；(3)严重二尖瓣和主动脉瓣关闭不全；（4）不受控制的全身性高血压； （5）成人呼吸窘迫综合征。 2、 方法 2.1 仪器 采用PHILI

20、PS公司的EPIQ 5仪器，使用频宽L12-5线阵探头。所有 病例采用以下设置：机械指数MI0.07，动态范围54，声输出5%，测量单位mm， 焦点位于2.75cm，深度3.5cm，造影频率CGEN，增益36。 温州医科大学硕士学位论文 8 2.2 超声造影 造影剂选择Bracco公司生产的声诺维（SonoVue）。所有研 究对象进行检查前，均要求平卧休息10min( 室温2026摄氏度条件下)。因为小 腿后区的腓肠肌解剖位置恒定， 且位置表浅， 是下肢骨骼肌中主要的跖屈肌之一， 而且具有广泛的吻合血管网7，所以选择小腿后区的腓肠肌作为本次研究的对象。 患者舒适状态下侧卧位， 将探头置于患者膝

21、关节下方的小腿腓肠肌中央部分，打 开机器上的造影模式。 研究对象的左手肘前静脉置入具有三通管的静脉留置针备 用，抽取0.9%氯化钠溶液5 ml，注入到声诺维注射剂内进行稀释，并持续震荡， 至混悬液均匀，接下来，抽取混悬液2.4ml，快速推注入静脉内，推注完毕后， 再以同等速度， 用5ml0.9%氯化钠溶液冲管。 同时计时， 获取4min动态造影图像。 保证二维图像不变。整个过程探头保持固定不动，并将所有图像保存到机器上。 其中对照组于2周后再次行超声造影， 观察组于血管腔内介入手术治疗后2周，再 次行超声造影，方法同上。 2.3 图像分析 采用PHILIPS公司的QLAB在机分析软件，对所采集

22、的动态 图像进行观察，分析ROI感兴趣区内的各像素及造影剂微泡的回声量变化，用 LDRW WIWO公式进行曲线拟合， 生成造影剂的时间-强度曲线TIC， 横轴代表时 间；纵轴代表强度。选用小腿腓肠肌1cm2正方形作为感兴趣区，获得时间-强度 曲线，观察和分析TIC形态以及感兴趣区内的血流灌注过程情况，得到并分析灌 注参数达峰时间TTP。超声造影是由一个经验丰富的主治医师完成；图像采用双 盲法分析，分别由两位经验丰富的医师完成。并且为了减少人为误差，经过三次 平均分析。 2.4 统计学分析 所用统计学软件为 SPSS21.0，计量资料用（xs）表示， 数据为正态分布， 独立组间比较采用 t 检验

23、， 配对组间比较采用配对样本 t 检验； 两个变量之间的相关性分析是用 Pearson 相关分析；根据检验水准 P0.05)；观察组介入手术前TTP110.9327.03(s)、介 入手术后TTP46.7017.60(s)，两次比较差异有统计学意义(P0.05)，见表2。 1.3.2 对照组第一次造影TTP36.8012.91(s)、观察组介入手术前造影 TTP110.9327.03(s)，两组比较差异有统计学意义(P0.05)，见表3。 表 2：对照组和观察组分别两次造影 TTP 的差异性比较 N 对照组 观察组 TTP1(s) 30 36.8012.91 110.9327.03 TTP2(

24、s) 30 38.1011.14 46.7017.60 t 1.005 18.410 P 0.323 0.000 注：对照组 TTP1：签署知情同意书当天第一次造影；TTP2：2 周后第二次 造影；观察组 TTP1：介入手术前 1 天造影；TTP2：介入手术后 2 周造影。 表 3：对照组第一次造影 TTP 和观察组介入术前造影 TTP 的差异性比较 分组 N xs t P 对照组第一次造影 TTP(s) 30 36.8012.91 13.555 0.000 观察组介入术前造影 TTP(s) 30 110.9327.03 温州医科大学硕士学位论文 11 分析与讨论 超声造影（Ultrasoni

25、c contrast）又称声学造影（Acoustic contrast） ，是利用造 影剂的对比作用，从而增强后散射回声的技术，较传统超声检查，其特异性、敏 感性更高。超声造影剂是稳定在血管内的微泡，通过静脉注射，可作为微血管示 踪剂8。基于增强和量化微循环的特性，可以用来评估在不同的毛细血管灌注水 平下的血管和器官的微灌注情况， 对骨骼肌微循环灌注的生理信息进行可视化观 察。近年来，随着第二代声学造影剂的出现和先进仪器的性能改进，在实质性脏 器、小器官以及妇科等方面，超声造影可增强二维灰阶图像和血流彩色多普勒信 号的作用，并可以观察和反映器官组织的病理变化以及血流灌注变化。由此，超 声造影技

26、术具有很大的发展前途， 并能成为超声诊断学的一个十分重要的发展方 向。在超声学中，第一次革命是二维超声发展到多普勒成像；第二次革命是多普 勒发展到彩色血流成像； 超声造影技术亦可看作是超声学中的第三次革命。 虽然， 超声造影在灌注成像方面的研究才刚刚起步， 但是超声造影技术的确有很大的优 点：造影剂的低副作用、无污染、高安全性和稳定性好，造影剂注射量少，检查 可重复进行以及实时动态观察等等。在已知领域中，CEUS 技术展示出了其远大 的应用前景9。 近几年来， 很多国外学者对于超声造影技术在小腿骨骼肌的灌注成像方面的 研究做过很多工作，并且打下了有关这方面的实验与理论基础。Bragadeesh

27、 T 等 人做过下面的研究。 就是以在休息时、运动后以及注入腺苷后观察股四头肌的骨 骼肌灌注情况为目的，他们为此做了模型，就是用犬的下肢动脉，做成不同程度 的狭窄模型。 对比三组研究的结果， 显示与休息时对比， 在运动后或注入腺苷后， 随着犬的下肢动脉狭窄的严重程度加重，其骨骼肌的血流储备也明显减少。最后 得出的结论是：CEUS 不同于传统的超声诊断方法，它不仅可以通过骨骼肌灌注 的定量分析来评估下肢动脉硬化闭塞症患者严重程度， 而且能评价下肢动脉硬化 闭塞症患者的侧枝循环形成的影响及其动脉的病理生理学反应10。Naehle 等人 也做过类似的研究， 在对照组和下肢动脉硬化闭塞症观察组方面，分

28、析各个研究 对象在休息时和运动后的骨骼肌灌注情况，得出时间-强度曲线，结果显示，患 者骨骼肌灌注的达峰时间 TTP 比对照组明显延长，并做相关性分析，显示达峰 时间 TTP 与疾病程度的严重程度呈正相关。各个研究对象经过运动后，达峰时 间均比休息时有所缩短，提示运动可改善小腿骨骼肌的灌注情况11。Harrer 等 人为了检验 TTP 是否能作为骨骼肌灌注成像研究中可靠的参数，将 CEUS 技术 与核磁共振(Magnetic resonance imaging,MRI)技术作横向比较，研究这两项技术 温州医科大学硕士学位论文 12 的骨骼肌灌注情况，分别得出造影剂的时间-强度曲线，比较 TTP、

29、峰值强度和 曲线下面积（Area under curve，AUC）等参数，结果显示 TTP 可作为评价骨骼 肌灌注的可靠的参数之一12。Erick 等人通过对各种下肢动脉疾病的研究，采用 CEUS 技术，来观察并实时定量分析小腿骨骼肌微灌注的受损情况，为下肢动脉 硬化闭塞症患者早期的影像学诊断方法提供了新方法，开拓了新方向。但是此研 究也有一定的不足，比如操作方法比较复杂，样本量小等13。由此，CEUS 技术 有一定的理论及实验基础。 本研究基于以上基础，在下肢动脉硬化闭塞症患者行 介入治疗前后，对其骨骼肌灌注情况进行分析比较。 本研究对于下肢动脉硬化闭塞症的患者的入组选择，是经过筛选的。下肢

30、动 脉硬化闭塞症是一种退行性病变， 是下肢动脉在中内膜发生增生过程中的基本病 理变化， 其过程较复杂。 在下肢动脉硬化闭塞症患者中， 动脉的闭塞或狭窄病变， 基本上都是由动脉壁的中内膜硬化所引起的。病变动脉中内膜增厚，壁上吸附软 斑及硬斑，可继发血栓形成，最终导致管腔的狭窄或闭塞，多好发于病变动脉的 分叉处和起始处。患者狭窄或闭塞病变的好发部位在髂动脉、股动脉以及腘动脉 等处14。下肢动脉硬化闭塞症患者因下肢动脉的闭塞或狭窄肢体出现缺血症状。 患肢会有发冷、麻木、静息痛、间歇性跛行等临床症状，严重者会出现趾或足发 生溃疡或坏死等，甚至截肢。临床上，大部分的下肢动脉硬化闭塞症患者的狭窄 或闭塞性

31、病变并不是单一性的， 有时会呈节段性或多平面性，而且病变远侧往往 会有侧枝循环的形成15。随着血管腔内介入技术的飞速发展，PTA 技术及支架 置人术使狭窄或闭塞的下肢血管重新建立血运。该技术具有微创、疗效明确、对 患者影响小的特点，特别适用于膝上动脉（如髂动脉、股动脉和上段腘动脉）以 及动脉吻合口所致的狭窄或闭塞， 是当前临床治疗下肢动脉血管疾病的主要方法 之一16;17。髂动脉及股动脉狭窄或闭塞，主要影响小腿骨骼肌的血流灌注，引起 间歇性跛行等症状； 而胫前动脉和胫后动脉狭窄和闭塞，其终末支足背动脉和足 底动脉的血流灌注减少， 主要影响足部的肌肉和血管，引起足或趾的溃疡和坏死 18。因此，选

32、择髂动脉或股动脉狭窄或闭塞的下肢动脉硬化闭塞症病人作为研 究组，探讨其所受影响的小腿骨骼肌的血流灌注情况；对于膝下动脉狭窄或闭塞 的病人，我们不作为入组选择。 本研究采用达峰时间 TTP 作为研究参数，应用超声造影技术的特定量化分 析软件，对所采集的动态图像进行观察和分析。研究中选择小腿腓肠肌中央部分 1cm2正方形的感兴趣区域作为研究区域，造影剂混悬液的剂量选择 2.4ml，采用 团注（快速推注）的方式，结果更为可靠19。分析 TIC 曲线显示：所有研究对 象的 TIC 曲线均呈现出一支上升支和下降支，上升支表示造影剂进入动脉中， 并在肌肉组织中弥散的过程； 曲线的顶点波峰代表造影剂到达肌肉

33、组织的量达到 温州医科大学硕士学位论文 13 最大强度，且这时候的时间为达峰时间；下降支显示造影剂在肌肉组织内逐渐消 散的过程。下肢动脉硬化闭塞症患者介入术前 TIC 曲线上升支及下降支均呈低 钝形；介入术后 TIC 曲线上升支及下降支均呈陡峭形，表明下肢动脉硬化闭塞 症患者介入术前小腿骨骼肌血流灌注流速较介入术后缓慢。静息状态下，对照组 签署知情同意书当天 TTP 与 2 周后 TTP 比较差异无统计学意义（P0.05）。观 察组介入术后 2 周 TTP 要短于介入术前 TTP(P0.05), 差异有统计学意义， 表明 观察组介入手术后小腿骨骼肌血流灌注与介入手术前相比有所改善。 观察组介入

34、 手术前 TTP 明显长于对照组 TTP(P0.05)，表明观察组小腿骨骼肌血流灌注较 对照组的小腿骨骼肌血流灌注要差。因此 TTP 可作为反映小腿骨骼肌血流灌注 障碍以及改善情况的参数， 可以更精确地反映出小腿骨骼肌微血管微灌注的状态， 并可作为血管腔内介入手术治疗方法对于骨骼肌灌注改善情况的评价指标之一。 考虑到 TTP 可能会受一些基础因素所影响，如年龄、吸烟、高血压、高血脂等， 故对 TTP 与各个基础因素做分析比较。结果显示：对照组与观察组间各个基础 因素(年龄、吸烟、高血压、高血脂) 进行差异性比较，P0.05，差异无统计学 意义，表示 TTP 不受以上因素所影响。踝肱指数 ABI

35、 是踝部动脉压与肱动脉压 之间的比值，是通过测量踝部胫前动脉或胫后动脉和肱动脉的收缩压得到，当在 动脉阻塞的情况下，踝部动脉压低于肱动脉压，其比值小于 1.0。ABI 具有操作 方便、无创等优点，是目前血管外科最常用的诊断检查方法之一。ABI 目前主要 在下肢动脉疾病的检测与诊断方面具有确定的应用价值20;21， 且在心脑血管病变 也有一定的诊断价值22。ABI 不仅在下肢动脉硬化闭塞症患者中具有诊断价值， 对下肢动脉硬化闭塞症患者术后骨骼肌灌注改善也具有一定的评估价值。 有研究 表明，中重度下肢动脉硬化闭塞症患者介入治疗术后 ABI 明显提高，能作为评 价下肢动脉硬化闭塞症介入术后骨骼肌灌注

36、改善的指标之一23。但 ABI 也有一 定的缺点：比如这项指标在测量时，具有一定的主观性，而且无法直接反映骨骼 肌灌注情况以及该情况是否得到改善；在诊断动脉钙化时，会出现假阳性；在诊 断糖尿病足时，会出现假阴性；且有研究表明，ABI 对轻中度下肢动脉硬化闭塞 症患者不具有诊断意义24。本研究将观察组 TTP 与 ABI 进行相关性研究，结果 显示：观察组介入术前 TTP、术后 TTP 与 ABI 间均具有相关性，且呈负相关， TTP 数值越大，ABI 越小，下肢动脉硬化闭塞症患者骨骼肌灌注情况越差，提示 TTP 评价重度下肢动脉硬化闭塞症患者术后骨骼肌灌注改善情况与 ABI 评价重 度下肢动脉

37、硬化闭塞症患者的骨骼肌灌注改善情况的结果是一致的，表明 TTP 可作为评估血管腔内介入手术治疗改善骨骼肌灌注情况的指标之一。 在目前的临床诊疗过程中， 为了判断下肢动脉硬化闭塞症患者的狭窄或闭塞 病变的严重程度和监测其治疗效果， 往往是建立在踝肱指数的测量和间歇性跛行 温州医科大学硕士学位论文 14 等临床症状的基础上， 但这些指标并不能直接反映小腿骨骼肌微灌注微循环的病 变情况以及改善情况， 而且还具有一定的主观性。随着放射学和超声学的不断发 展，下肢动脉硬化闭塞症患者的血管辅助检查技术是应用的越来越广泛，如彩色 多普勒超声、CT血管造影（Computed tomography angiog

38、raphy，CTA）、MRI以 及数字减影血管造影（Digital subtraction angiography，DSA）等，这些检查仅在 下肢动脉系统病变的解剖层面上进行客观反映， 并不能直接客观去评价小腿骨骼 肌 的缺 血缺 氧病 变 的功 能 损伤 。近 年 来 ， 出 现 了增 强 核 磁 共 振成 像 （Contrast-enhanced magnetic resonance imaging，CE-MRI）新技术，该检查能够 对骨骼肌灌注障碍情况进行量化分析25，但也有一定的限制，比如：耗时较长、 费用昂贵等，故CE-MRI并不适宜作为下肢动脉硬化闭塞症患者血管辅助检查的 常规方法

39、。为了合理诊治下肢动脉硬化闭塞症患者，我们需要一种功能层面上的 评价技术来直接反映小腿骨骼肌的灌注情况。 超声造影技术作为一种近年来新型 的评价技术， 能有效地从功能上评价下肢动脉硬化闭塞症患者进行血管介入手术 后骨骼肌血流灌注改善的情况，有一定的实用价值。 综上所述， 超声造影技术可作为诊断下肢动脉硬化闭塞症骨骼肌灌注障碍的 辅助诊断方法之一； 又能客观评价下肢动脉硬化闭塞症患者进行血管腔内介入手 术后骨骼肌灌注改善情况，能指导临床及时调整治疗方案。本研究的不足之处， 比如样本量不够大； 下肢动脉硬化闭塞症患者介入手术治疗后远期骨骼肌灌注疗 效尚需要进一步观察及研究等。 温州医科大学硕士学位

40、论文 15 参考文献 1郭春朴. 16层螺旋CT在糖尿病下肢动脉硬化闭塞症评估中的应用价值J. 医学影像学杂 志 2011,21(06):897-899. 2张冰沸,吴爱萍,刘志刚等. 经皮腔内介入治疗下肢动脉硬化闭塞症的疗效观察J. 中国临 床医生 2013,41(05):58-60. 3艾则孜,玉素甫. 彩色多普勒超声与DSA在下肢动脉硬化闭塞症中的诊断价值J. 临床 超声医学杂志 2015,17(1):72. 4Sjoberg KA1, Rattigan S, Jeppesen JF, et al. Differential effects of glucagon-like peptid

41、e-1 on microvascular recruitment and glucose metabolism in short- and long-term insulin resistance. J Physiol. 2015 May 1,593(9):2185-2198. 5周永昌,郭万学. 超声医学M. 人民军医出版社 2012,(6):706. 6中华医学会外科学分会血管外科学组. 下肢动脉硬化闭塞症诊治指南J/CD. 中华普通 外科学文献（电子版） 2016.10（1）:1-18. 7葛军委,黄东,张惠茹等. 远端蒂腓肠神经营养血管肌皮瓣的血供研究J. 中国临床解剖学 杂志 201

42、1,29(02):149-151+154. 8Feinstein S,Coll B,Staub D,et al. Contrast enhanced ultrasound imaging. J Nucl Cardiol 2010;17(1):106115. 9王薇,吕佳南,韩梅等. 超声造影对下肢动脉硬化的诊断价值J. 中国老年学杂志 2012,32(16):3571-3572. 10Bragadeesh T,Sari I,Pascotto M,et al. Detection of peripheral vascularstenosis by assessing skeletal muscl

43、e flow reserve. J Am Coll Cardiol 2005, 45:780-785. 11Naehle CP,Steinberg VA,Schild H,et al. Assessment of peripheral skeletal muscle microperfusion in a porcine modle of perolheral articrial stenodid by steady-state contrast-enhanced ultrasound and Doppler flow measurementJ/ON. j Vasc Surg 2014.JAN

44、 10.pii:S0741-5214(13):2279-2290. 12Harrer JU,Klotzsch C,Stracke CP,et al. Cerebral perfusion sonography incomparison with perfusion MRT: a study with healthy volunteers. Ultraschall Med 2004,25:263-269. 13Erick A. Dynamic Contrast-Enhanced Ultrasound for Assessment of Skeletal Muscle Microcirculati

45、on in Peripheral ArterialDisease. Invest Radiol 2011,46:504-508. 14王深明,姚陈. 下肢动脉硬化闭塞症的血管腔内治疗J. 中国普外基础与临床杂志 2015,22(08):901-903. 15Robert Sealock,Hua Zhang,Jennifer L. Lucitti,et al. Congenic Fine-Mapping Identifies a Major Causal Locus for Variation in the Native Collateral Circulation and Ischemic I

46、njury in Brain and Lower Extremity. Circ Res 2014 Feb 14,114(4): 660671. 温州医科大学硕士学位论文 16 16Elraiyah T1, Tsapas A2, Prutsky G3, et al. A systematic review and meta-analysis of adjunctive therapies in diabetic foot ulcers. J Vasc Surg. 2016 Feb,63(2 Suppl):46S-58S. 17Pityk OI, Prasol VO, Boko VV,et al. Multidisciplinary approach to the treatment of patients with diabetic foot. Lik Sprava. 2013 Dec,(8):85