健康档案的建立

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1、健康档案的建立,健康档案是健康信息的载体是健康管理的基础是制定健康管理计划的依据。,健康档案包括：个人健康档案 家庭健康档案 社区健康档案,健康档案要求,（一）完整性（二）逻辑性（三）准确性（四）规范化（五）严肃性,个人健康档案包括：基本情况周期性健康检查预防接种记录健康问题记录,个人健康档案1-封面自费/公费/合作医疗/医疗保险 医保帐号个人健康档案 档案编号：-身份证号：,个人健康档案2-封面2 备 忘 录,1、血型 2、变态反应史 3、药物过敏史 4、月经史 5、生育史 6、特殊病史 7、计划生育手术史 8、免疫接种 9、特殊职业史 10、其他,个人健康档案3-基本资料,（1）个人一般资

2、料：见封面（2）健康行为资料：吸烟、饮酒、饮食习惯、就医行为、健康信念、运动、个性、气质类型等。（3）既往健康状况：主要医疗和生活事件，家族或遗传病史、家庭成员的健康状况、家庭生活事件等。（4）生物学基础资料：身高、体重、血压等（5）心理健康状况：（6）生活事件：,个人健康档案4-问题目录,表3 主要问题目录,个人健康档案4-问题目录,表4 暂时性问题目录,个人健康档案4-问题目录,表5 长期用药清单,个人健康档案5问题描述和进展记录,表6 POMR健康问题记录方式SOAP书写范例,个人健康档案5问题描述和进展记录,表6 POMR健康问题记录方式SOAP书写范例,个人健康档案6特殊疾患流程/随

3、访记录表,是对某一问题的进展情况进行跟踪随访的动态观察记录,多用于高血压、糖尿病等慢性病人的病历记录中。常以表格形式记录，内容常包括：症状、体征、实验室检查、用药、转归、转诊会诊结果等。,个人健康档案6-病情流程表 表10-7 病情流程表（范例）,个人健康档案7-转诊记录,个人健康档案8-会诊记录,个人健康档案9住院记录,周期性健康检查预防接种儿童生长发育评价病人教育危险因素筛查及评价等。,个人健康档案9预防为导向的记录,表8 周期性健康检查计划表姓名 年龄 40 性别 女 建表日期：1999年12月10日 注：“O”1年1次“”1年2次“+”1年4次,家庭健康档案的内容包括：家庭的基本资料家

4、庭成员个人健康档案(其形式与内容同个人健康档案）。家庭结构和家系图家庭评估家庭主要健康问题家庭健康干预计划,家庭健康档案,(一)家庭基本资料（family profile）包括家庭住址和家庭成员的个人的基本资料（姓名、性别、年龄、职业、婚姻等）。,(二)家系图（family genogram）以符号的形式对家庭结构、成员间关系、病患历史进行描述。家系图又称为“家谱图”、“家庭树”,家系图-设计1.3代及以上；2.所有家庭成员的姓名；3.所有家庭成员的年龄或出生日期；4.任何死亡，包括死亡年龄或日期及死因；家庭成员的主要疾病或问题；6.标出在同一处居住的成员；7.结婚和离婚日期；8.将子女由左至

5、右按年龄大小依次列出；9.说明所使用的所有符号的图例；10.简明扼要的符号。,家系图常用符号,家系图常用符号,家系图常用符号,家系图常用符号,家庭健康档案,(三)家庭评估资料是对家庭结构和家庭功能等评估资料的记录。家系图、家庭圈、家庭关怀度指数、家庭适应度等,(四)家庭问题目录及描述主要记录家庭和家庭生活周期各阶段存在或发生的较为重大的生理、心理和社会问题、家庭功能评价结果等。家庭问题的诊断需要征得病人的知情同意。全科医生可根据家庭所处生活周期，对家庭提出保健指导建议。,家庭生活周期的划分:1、新婚；2、第一个孩子出生3、有学龄前儿童4、有学龄儿童5、有青少年6、孩子离家创业7、空巢期8、退休

6、（退休-死亡）,（五）家庭成员的健康资料（略）,社区健康档案内容,较完整的社区健康档案一般包括:1、社区基本资料 2、社区卫生服务资源 3、社区卫生服务状况 4、社区居民健康状况,(一)社区基本资料1、社区人口学资料：总人口数、年龄性别构成、负担人口比例、职业、教育程度、婚姻构成、出生率、死亡率、人口自然增长率、平均寿命、种族特征等。2、社区的环境状况：地理位置、范围、自然气候、环境状况、卫生设施和卫生条件、水源、交通情况、宗教及传统习俗等。,3、社区的经济和组织状况：居民的人均收入、消费水平，社区的各种组织机构，尤其是与全科医疗服务相关的一些组织和机构，如街道办事处、居委会、健康促进会、志愿者协会等等。4、社区可动员的潜力：社区内可以被动员起来参与和支持社区居民健康服务活动的人力、物力和财力资源。人群的健康信念、求医愿望等。,(二)社区卫生服务资源-包括社区的卫生服务机构和卫生人力资源状况。(三)社区卫生服务状况-门诊量统计、就诊原因分类、常见健康问题的种类及构成、门诊疾病种类及构成；-转会诊病种及转至单位和科室、转会诊率及转会诊的适宜程度分析等；-家庭病床数、家庭访视人次、家访原因