湖南省城镇职工基本医疗保险门诊统筹服务申请表（零售药店版）

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1、附件1湖南省城镇职工基本医疗保险门诊统筹服务申请表（零售药店版）机构名称机构编码机构地址机构类型 连锁药店 单体药店申请协议类型电子处方流转已加入 未加入法定代表人联系电话医保负责人联系电话经办人联系电话申请理由（申请单位公章）法定代表人（签章）： 年 月 日承诺书自愿申请成为基本医疗保险普通门诊统筹定点定点零售药店，并对以下事项作出承诺：1.承诺所提供的资料真实完整。如提供的资料与事实不符，将承担提供虚假资料所造成的相应后果。2.承诺建立健全各项内部管理制度，规范医药服务行为。3.承诺严格按医疗保险政策和协议要求规范提供医疗保险服务，如有违规行为，愿承担相应责任。 （单位公章） 经办人签字：

2、 年 月 日（背面）申请表说明一、申请条件（一）具备完善的药店管理系统（必须含有“进销存”管理功能），按照国家医疗保障局要求的接口标准，与全省统一医保信息平台对接，实现医保电子凭证扫码结算、医保电子处方流转等功能。按规定使用国家统一医保编码，实现医保结算数据和“进销存”数据真实、全面、准确、实时上传至省医保信息平台；（二）按照药品经营质量管理规范，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识。配备基本满足参保患者用药需求的医保目录内药品；（三）建立普通门诊、门诊慢特病电子档案或纸质档案，档案应包含外配处方、购药清单、购药记录、门诊病历、药品配送凭证、代购（领）情况登记表等；（四）门诊统筹服务工作人员岗位设置合理，购药流程顺畅，内部管理制度健全，符合医保部门规定的医保药品管理、财务管理、人员管理、信息管理以及医保费用结算等方面的要求。二、所需资料（一）湖南省基本医疗保险普通门诊统筹服务申请表（零售药店版）。（二）药品经营许可证复印件（加盖单位公章）。（三）与国家医保信息平台对接情况说明。三、填表要求（一）本表要求内容真实、清楚。（二）“申请理由”栏填写是否符合申请条件和是否自愿申请协议管理。（三）此表一式两份，医保经办机构和定点定点零售药店各留存一份。